Электронная заявка на оформление счёта (оплата проживания)

Наименование юридического лица*
Индекс*
Город*
Улица*
Дом*
Корпус*
Офис*
Мобильный телефон*
ИНН*
КПП*
Фамилия проживающего*
Имя проживающего*
Отчество проживающего (при наличии)*
Дата заключения договора*
№ договора*
Адрес общежития*
Период оплаты (семестр)*
Период оплаты (год)*
Сумма*
Электронный адрес
(на указанный адрес электронной почты будет отправлен счёт)*
Дополнительная информация
Отправить
* поля обязательные для заполнения